Theses et Memoires de l'universite d'Antananarivo

Resume

résumé : a madagascar, le paludisme demeure un problème majeur de santé publique, avec une prédominance de paludisme à plasmodium falciparum. l’utilisation d’antipaludiques à des fins curatives ou préventives joue un rôle clé dans la lutte contre cette maladie. le ministère de la santé publique vise l’élimination du paludisme. depuis 2006, la chloroquine (cq) - utilisée de 1945 à 2005 - a été remplacée par la combinaison artésunate + amodiaquine (asaq) pour le traitement de l’accès palustre non compliqué; et par l’association sulfadoxine-pyriméthamine (sp) avec l'introduction du traitement intermittent préventif (tpi)chez les femmes enceintes. suite à ce changement de politique de traitement du paludisme,nos travaux consistent à étudier dans différents sites d'études l’émergence de p. falciparum potentiellement résistants aux antipaludiques communément utilisés à madagascar dans un esprit de veille microbiologique; et à détecter l'augmentation éventuelle de la proportion de l'infection plasmodiale à p. vivax. nous avons ainsi évalué par pcr en temps réel la prévalence du paludisme chez les écoliers (n = 2.051) et chez les villageois (n = 935). la chimiosensibilité in vitro d'isolats de p. falciparum (n = 288) a été étudiée. les marqueurs génétiques de la résistance de p. falciparum aux antifolates, à la cq, et surtout à l'artémisinine et ses dérivés ont été typés. la pcr suivie de séquençage a été utilisée pour typer pfdhfr (n = 644), pfcrt (n = 682), pfmdr1 (n = 567) et pfk13 (n = 550); et la pcr suivie de digestion pour pfdhps (n = 630). des isolats de p. falciparum ont été collectés dans différents sites à madagascar et aux comores. l’efficacité thérapeutique de sp ou de asaq a été évaluée in vivo selon le protocole de l'oms. le taux de portage asymptomatique de plasmodium a atteint 30,4% [ic95% : 27 - 34%] chez les écoliers de 5 à 14 ans à farafangana (côte sud-est, saison de pluie en 2011) et 54,5% [ic95% : 46,3 - 62,5%] chez les villageois de tous les groupes d'âge à bekily (épidémie dans le sud en 2012). ces résultats sont déjà évocateurs de l'échec de l'élimination du paludisme à madagascar. quel que soit le site d'étude, des années après l'introduction de asaq, aucune une augmentation de la part de l'infection à p. vivax n’est observée et p. falciparum prédomine. les résultats de l'enquête nationale sur les indicateurs du paludisme eipmd 2013, à laquelle nous avons activement participé le confirment. nos résultats sur le typage des marqueurs de résistance à la cq a encore confirmé l'absence de sélection de p. falciparum mutant pour pfcrt k76t (0/682) bien que les données de l’eipmd 2013 indique la pression continue à bas bruit par cq (administrée chez des enfants de moins de cinq ans en cas de paludisme présumé). notons qu'après le retrait de la cq dans l’union des comores, la prévalence de p. falciparum mutant pfcrt 76t est en baisse selon nos résultats (14,7% en 2011 contre 83,3% en 2001). la prévalence de p. falciparum triples mutants pfdhfr 108n51i59r, résistants à la pyriméthamine, varie de 2,5% [ic95% : 1 – 5,6%] à antsohihy à 86,2% [ic95% : 74,8 – 93,1%] à maevatanana. lors de l’étude de l’efficacité de la sp à maevatanana en 2012, le taux d’échec thérapeutique tardif a été de 7,8% [ic95% : 2,5–19,7%]. ces résultats indiquent que la situation est hétérogène; et dans certaines régions de madagascar comme maevatanana,la fixation de p. falciparum résistants à la pyriméthamine est alarmante avec un risque d'échec de tpi chez les femmes enceintes. l'efficacité thérapeutique de asaq a été prouvée à maevatanana en 2009 (n = 71) et à vatomandry en 2010 (n = 62). le typage de pfk13 chez des isolats collectés dans ces deux sites a montré l'absence de l'accumulation des mutations de pfk13 associées à la résistance à l'artémisinine (0/133). cependant, l'examen d'autres échantillons collectés entre 2009 et 2012 (n = 417) nous a permis de mettre en évidence pour la première fois la présence à de p. falciparum mutant pfk13 avec une mutation isolée v510m (n = 1), g544e (n = 1), a578s (n = 1), v581i (n = 1), et k658i. les isolats de p. falciparum testés ont été sensibles in vitro à la monodésethylamodiaquine et à la dihydroartémisinine. l'ensemble de nos résultats justifie l'utilisation de asaq pour traiter le paludisme à madagascar quelle que soit l'espèce de plamodium présente. a ce jour, il n'y a pas de preuve montrant une augmentation de l'infection à p. vivax. cependant, il faut maintenir la surveillance de la résistance des parasites aux antipaludiques.

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